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ダブルチェックしたのに間違えてた…。ベテランの先輩に言うの怖かったんだよね
インスリンの投与量、点滴の速度。先輩の背後で必死に確認しているけれど、内心では「先輩が準備してるから間違ってるはずない」と自分に言い聞かせていませんか？
そして、ミスが見つかれば「確認不足」と責められ、インシデントレポートを書かされる・・・
よく目にする光景！自分に非があることを認めない先輩たち！
新人や若手にとって、ベテラン相手のダブルチェックは心理的ハードルが非常に高いものです。
- 何か指摘して怒られたらどうしよう
- あれ？なんか違う気がするけど言えない
- なんか忙しそうだし、言わなくてもいっか
そんな確認の風土では、本来の「確認」は機能せず、ただ形だけの作業になってしまいます。
- ダブルチェックが形骸化する本当の原因がわかる
- 「個人の努力」では防げないミスの正体が明確になります。
もう自分を責める必要がないことに気づき、自分を守るための具体的な立ち回り方が見えてくるはずです。
15年目の看護主任として、現場で数多くのインシデントを見てきた僕が、ダブルチェックの正しい「本質」と、今注目されている「心理的安全性」の重要性を解説します。
医療安全は「根性論」では守れません。人間は間違える生き物だからです。なぜあなたの現場でミスが起きるのか。それは「心理的安全性」という組織の欠陥が原因なのです！
あなたのダブルチェックが「形だけ」になってしまう3つの理由
「ダブルチェックしたはずなのに、なぜミスが起きたの？」と責められ、レポートを書く。
先輩とダブルチェックしたのになぜ私だけインシデントレポート書くの！？
現場を見てきた僕から言わせれば、今のあなたの現場ではダブルチェックが機能しないのは必然かもしれません。
「2人シングル型」は実は一番危ない？独立性の欠如
〇〇さんにラシックス1Aを静注の臨時指示でたね！指示読むから薬見て！
はい。見ました！OKです！
Aさんが読み上げ、Bさんが薬を見る。
実はダブルチェックではなく「2人でやるシングルチェック」です。
一方が間違えたら、もう一方も引きずられる。これが形骸化の第一歩です。
忙しすぎる現場が生む「思考停止」の罠
本来、ダブルチェックには「疑う力」が必要です。
でも、ナースコールが鳴り響く中で「早く終わらせなきゃ」という焦りがあると、脳は勝手に「正しいはず」と判断をショートカットしてしまいます。
新人からベテランへの「権威勾配」という壁
先輩が準備したんだから間違いないよね？
- 先輩が準備したんだから間違いない
- 指摘して機嫌を損ねたくない
これこそがダブルチェックを無効化する最大の要因です。
本来、ダブルチェックは「2つの独立した目」が必要ですが、上下関係が強すぎると、新人の目はベテランの目に吸い寄せられ、ただ「先輩の動作をなぞるだけ」になってしまいます。
これが、現場でミスが素通りしてしまう心理的なメカニズムです。
理想の「2人連続型」が現場で機能しない現実
2人の目で確認することがダブルチェックですが、時間がかかってしまいます。
「2人連続型」が理想と言われています。
- Aさんが指示書を読み上げて、薬剤を確認する。
- Bさんが指示書を読み上げて、薬剤を確認する。
2名で同じことをして確認する方法です
安全とされる「別々に確認する」方法。
しかし、多忙な現場では「効率が悪い」と敬遠され、結局「形だけの同時確認」へ退行してしまいます。
どれだけ注意してもミスは起きる。救うのは「個人」ではなく「組織」
「次からは気をつけます」という反省文に、何の意味もありません。
人間は間違える生き物だからです。
15年目主任が痛感した「心理的安全性」がない現場の怖さ
きつい先輩のチェックを受けるとき、緊張で頭が真っ白になりませんか？
間違ってたら怒られる…
恐怖や不安がある現場では、確認作業よりも「怒られないこと」に意識が向いてしまします。すると、逆にミスが増えます。
ミスを責める文化が、さらなる隠蔽とミスを誘発する
ミスを個人の責任にする職場は、心理的安全性がゼロです。
そうなると、小さなヒヤリハットは隠され、いつか取り返しのつかない大きな事故が起きます。
- 誰がやったの！？
- 絶対こうやってする人いるよね！
- 誰が受持ちだった！？
そんな言葉が飛び交う現場は離れた方が身のためです。
医療安全のゴールは「ダブルチェック」の徹底ではない
本当の医療安全とは、ダブルチェックを頑張ることではありません。
「ダブルチェックが漏れても事故にならない仕組み」があるかどうかが重要なポイントです。
システムでエラーを防ぐ職場、個人に責任を押し付ける職場
バーコード認証システムや、余裕のある人員配置。
これこそが本当の医療安全です。
根性論で「もっと確認しろ」と叫ぶ職場は、あなたの免許を守ってくれません。
エージェントに直接聞いた「入職者が本当に満足している職場」の共通点
私自身、看護師転職サイトを利用しています。電話面談の中で、「入職者が本当に満足している職場」について聞いたことがあります。
看護師転職サイトのエージェントは、実際に転職した看護師に後日ヒアリングを行っているため、求人票には載らない「真実」を知っています。
実際に転職したナースへの「ヒアリング」から見える真実
入職したナースから「ミスをしても、どう改善するかをチームで前向きに話し合える」という声が上がる病院は、離職率が圧倒的に低いそうです。
誰がやった？ではなく、なんで起きた？という問題解決思考が組織に定着しているからです！
心理的安全性が高い職場の見分け方
新人でもベテランに意見を言える文化があるか？」という問いに対し、入職者から「はい」と回答が返ってくる職場は、医療安全の質が格段に高いとのことでした。
「ミスを組織で防ぐ体制」が整った職場は、確実に存在します。
まとめ：心理的安全性が保てない環境なら、場所を変えるのが「最強の医療安全」
あなたが今、職場内で重圧に押し潰されそうなら、それはあなたのスキル不足ではなく、環境の問題かもしれません。
大切な看護師であるあなたを、ボロボロの組織と心中させる必要はないのです！
「ミスを組織で防ぐ体制」が整った職場は、確実に存在します。
